Instruction n° DGOS/FIP3/DSS/SD1A/2025/145 du 9 octobre 2025 relative à la mise en œuvre de la circulaire du Premier ministre du 23 avril 2025 relative à l’efficience et à la performance des établissements de santé

La ministre du travail, de la santé, des solidarités, des familles,
de l’autonomie et des personnes handicapées

à

Mesdames et Messieurs les directeurs généraux
des agences régionales de santé (ARS)

La présente instruction s’inscrit dans la continuité de la circulaire du Premier ministre du 23 avril 2025 relative à l’efficience et à la performance des établissements de santé. Elle dresse les modalités de pilotage de la démarche de performance et de redressement que les directeurs généraux des agences régionales de santé (ARS) doivent mettre en œuvre. Elle fixe en outre les orientations nationales de contractualisation des établissements de santé comme support d’atteinte des objectifs. Il s’agit ainsi de déployer un programme de redressement pérenne des équilibres financiers, tenant compte des besoins des structures et des territoires.

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La dégradation de la situation financière des établissements de santé depuis 2021 nous invite à déployer un dispositif de pilotage resserré, à l’instar des démarches d’ores et déjà initiées par plusieurs ARS.

Les dispositions de la présente instruction contribuent à l’objectif de retour à l’équilibre des établissements de santé à horizon de cinq ans. Elles ne préemptent pas les conclusions des rapports des missions d’inspection en cours sur le financement et l’efficience des établissements de santé qui permettront de compléter et d’enrichir la démarche proposée.

Cette démarche doit reposer sur un processus d’intervention graduée avec pour objectif la réalisation de gains d’efficience consubstantiels d’une amélioration du cycle d’exploitation des établissements de santé pour assainir leur situation financière. Ce dispositif a vocation à être ciblé sur les établissements en difficulté et une veille doit être réalisée sur l’ensemble du secteur.

Cette instruction s’inscrit enfin dans le contexte d’extinction complète des dispositifs de soutien introduits au titre de la crise sanitaire et qui sécurisaient les recettes d’activité des établissements de santé. Ainsi, en 2025, plus aucun établissement ne bénéficie de la sécurisation modulée à l’activité.

La présente instruction précise les éléments suivants :

(i) Les attendus en matière de suivi régional des établissements de santé ;
(ii) Les modalités de contractualisation d’ici la fin 2025 avec les établissements présentant les difficultés les plus significatives et/ou les leviers d’amélioration les plus matures ;
(iii) Les appuis mobilisables en soutien de la démarche de performance et de redressement ;
(iv) Les conditions d’un pilotage resserré de l’exécution.

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I. Mettre en place un suivi gradué des établissements sur la base d’un diagnostic régional

Il est demandé à chaque agence régionale de santé de définir un plan d’action régional fondé sur un diagnostic de la situation financière des établissements de santé de la région. Cet état des lieux devra permettre de classer les établissements en difficulté selon la criticité de leur situation.

Pour les établissements publics et les établissements privés à but non lucratif (EBNL) du secteur ex-DG, cet état des lieux doit notamment se fonder sur les indicateurs listés en annexe I permettant d’apprécier la situation budgétaire et financière des établissements (i.e. cycle d’exploitation, tableau de financement, dettes fournisseurs, dettes fiscales et sociales).

Afin de vous outiller dans cette phase de diagnostic, un tableau de bord standardisé de détection des situations de fragilité de trésorerie, reprenant les données de la Direction générale des finances publiques (DGFIP), sera mis à votre disposition mensuellement par l’Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP)[1].

Pour les établissements publics, les directions régionales des finances publiques (DRFIP) peuvent vous appuyer pour constituer et étayer le diagnostic. Vous pouvez également saisir les missions régionales de conseil aux décideurs publics (MRCDP) qui leur sont rattachées, qui constituent des pôles d’expertises pluridisciplinaires sur des sujets complexes ou à forts enjeux sur l’ensemble du champ de compétence de la DGFIP (analyse financière et appui technique régional en matière de gestion comptable et financière des établissements publics de santé notamment).

Pour les établissements privés lucratifs et non lucratifs relevant du secteur ex-OQN, et dans l’attente de l’aboutissement des travaux qui permettront la remontée des comptes de ces établissements, il vous est demandé d’avoir une vigilance sur les établissements les plus en difficulté, notamment ceux exerçant une continuité de l’offre de soins dans des territoires fragiles.

Par ailleurs, au regard de la fragilité de certaines structures et des impasses de financement constatées, ce diagnostic doit être l’occasion d’identifier les risques pesant sur les projets d’investissement structurants de vos régions, qu’ils soient ou non portés par des établissements en difficulté à date.

L’identification d’un risque sur la soutenabilité du projet doit entraîner une démarche de sécurisation, reposant notamment sur une re-priorisation des financements régionaux et/ou sur l’étude de scénarii alternatifs (i.e. étalement du calendrier, redimensionnement du projet, modification des hypothèses financières). L’ANAP peut être mobilisée pour vous appuyer dans cette démarche. L’objectif est d’éviter une dégradation trop conséquente des ratios financiers des structures porteuses de ce type de projets, en particulier s’il s’agit d’établissement d’ores et déjà en difficulté.

Ce travail relatif à l’investissement est mené en parallèle de la contractualisation conditionnant le versement des aides au redressement. Il fait notamment l’objet d’échanges avec l’administration centrale dans le cadre des stratégies régionales d’investissement organisées annuellement à l’automne.

Dans le cadre de la maîtrise de la masse salariale, les ARS doivent se montrer vigilantes aux dépenses liées aux personnels médicaux. Des épisodes récents ont mis en lumière des pratiques illégales de sur-rémunération, notamment dans des contextes de tension sur les ressources médicales. Ces pratiques, au-delà d’engager la responsabilité de l’ordonnateur et du comptable, génèrent des tensions dans la gestion du personnel et un risque en matière de soutenabilité budgétaire. Le respect de la norme en la matière est non seulement une question de conformité juridique, mais également un gage de gestion responsable et durable des ressources humaines du système de santé.

Sans se substituer au contrôle du comptable public, les ARS disposent de leviers pour réguler certaines pratiques de gestion. À titre d’exemple, il est attendu de l’ARS qu’elle étudie le recours par les établissements aux contrats conclus en application du 2° de l’article R. 6152-338 du Code de la santé publique (CSP) lors de l’évaluation intermédiaire du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) pour éviter les pratiques abusives (article R. 6152-340 du CSP). De même, il revient à l’ARS d’intervenir en cas de dépassement du plafond réglementaire des dépenses d’intérim constaté par le comptable (article L. 6146-4 du CSP). Plus récemment, l’instruction n° DGOS/RH5/2025/92 du 27 août 2025 est venue préciser le rôle des ARS dans le cadre de la refonte du régime d’indemnisation des astreintes, afin de garantir l’équilibre des projets de forfaitisation à l’échelle du territoire de santé.

II. Contractualiser en 2025 avec les établissements de santé présentant les difficultés les plus significatives et/ou les leviers d’amélioration les plus matures

En s’appuyant sur le diagnostic régional détaillé supra, il revient aux directeurs généraux d’ARS de définir les établissements devant bénéficier d’un soutien financier ad hoc, qu’il soit issu de crédits régionaux (Fonds d'intervention régional notamment) ou nationaux (enveloppe « redressement financier et performance »). À cet égard, il vous est demandé de concentrer le soutien accordé sur les établissements présentant des difficultés financières structurelles afin d’éviter tout saupoudrage et de constituer un réel effet levier sur l’amélioration de leur situation et favoriser la mobilisation de la communauté hospitalière. 

• La contractualisation est rendue obligatoire pour toute structure recevant une aide au titre de l’enveloppe « redressement financier et performance »

L’enveloppe « redressement financier et performance » d’un montant de 235 M€, dont 200 M€ destinés aux établissements publics de santé et 35 M€ aux établissements privés à but non lucratif, a été répartie entre les ARS au regard de critères financiers et la délégation des crédits est intervenue sous la forme de crédits non reconductibles en première circulaire budgétaire pour 2025 (n° DGOS/FIP1/2025/83 du 25 juin 2025).

Dès lors que l’ARS, sur la base d’une analyse des ratios financiers et de l’identification des leviers mobilisables, décide de l’attribution d’une aide au titre du redressement financier et de la performance, celle-ci doit être adossée à un contrat d’engagement de l’établissement visant à l’amélioration de sa situation financière. La signature du contrat doit intervenir préalablement au versement des crédits.

Les ARS peuvent également contractualiser avec des établissements qui ne bénéficient pas de l’enveloppe « redressement financier et performance » et qui ne sont pas d’ores et déjà couverts par un plan de redressement si leur situation le nécessite, notamment s’ils bénéficient de manière récurrente d’aides en trésorerie pour des montants conséquents.

Les contrats ou plans de redressement existants au sens de l’article D. 6143-39 du CSP ou adossés à la dotation versée au titre de la restauration des capacités financières (article 50 de la Loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021) peuvent être le vecteur de versement de l’aide au redressement et à la performance pour les structures déjà signataires. Il est dans ce cas demandé à chaque directeur général d’ARS de prévoir la signature d’un avenant à ces contrats pour y intégrer le dispositif établi par la présente instruction.

• Finalité et durée du contrat

Ces contrats, conclus pour une durée minimale de 3 ans pouvant aller jusqu’à 5 ans, doivent inscrire les établissements dans une trajectoire de redressement structurel de leur situation financière.

Le montant de l’aide accordée peut être stable ou dégressif sur la durée du contrat. Le rythme de dégressivité tient compte de la situation de l’établissement. Si un établissement revient à l’équilibre au cours de la mise en œuvre du contrat, il n’est plus éligible à l’appui financier reçu à ce titre.

Dans chaque contrat, il est inscrit le montant des aides pour la durée du contrat, avec un engagement ferme pour l’année n et une mention à titre indicatif, sous réserve de la disponibilité des crédits dans l’Objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), pour les années suivantes. 

• Contenu des contrats

Les contrats comportent deux types d’objectifs :

- Des objectifs financiers permettant de décliner les cibles caractérisant le redressement structurel de l’établissement. L’objectif est l’amélioration du cycle d’exploitation et de la capacité de l’établissement à autofinancer ses investissements, tout en sécurisant son fonds de roulement. L’annexe I propose une liste d’indicateurs avec un seuil de criticité ou une cible minimale relatifs aux équilibres, budgétaires et du tableau de financement, mais aussi certains indicateurs de bilan.

En complément, les contrats peuvent comporter des objectifs tels que le retour à un niveau réglementaire du délai de paiement des fournisseurs ou la reprise du paiement des cotisations sociales.

Pour les établissements publics, les DRFIP, en lien avec les comptables hospitaliers et les directions locales, peuvent vous accompagner dans la définition des objectifs.

- Des objectifs correspondant aux leviers mobilisés par l’établissement, à court et moyen terme, pour redresser sa situation financière. L’annexe II propose une liste de leviers pouvant être mobilisés à cet effet ainsi que des propositions d’indicateurs associés. Non exhaustive, cette liste vise à identifier des pistes actionnables en fonction des activités assurées par les établissements (chirurgie, urgences…), des enjeux les plus critiques (baisse durable de l’activité, dépendance à l’intérim…) et des spécificités de leur environnement (proximité d’autres offreurs de soin, opportunités de mutualisation de plateaux techniques, équipes territoriales…).

Pour les établissements ayant bénéficié d’un appui 360, ces objectifs pourront reprendre tout ou partie des recommandations formulées par l’ANAP.

L’atteinte de cibles d’amélioration sur des indicateurs mesurables, a minima annuellement, pourra chaque année conditionner le niveau d’allocation par l’ARS des crédits contractualisés. L’appréciation des actions engagées par les établissements, et notamment la mobilisation des leviers identifiés dans les contrats avec l’ARS (et le cas échant dans le cadre d’appuis 360 de l’ANAP), passera par une analyse à la fois quantitative et qualitative.

Au regard des délais contraints pour établir les contrats avant la fin de l’exercice 2025, il vous est recommandé de faire porter la contractualisation sur un socle resserré de leviers mobilisables à court terme, qui pourront être étoffés dans un second temps.

Les enjeux de gestion de la trésorerie doivent notamment être intégrés dès lors que les indicateurs de gestion des stocks, de délai global de paiement fournisseurs ou de délais de facturation AMO ne sont pas dans les intervalles de bonne gestion identifiés dans le tableau de bord proposé par l’ANAP.
Les premiers résultats doivent pouvoir être constatés dès 2026.

Il est par ailleurs demandé aux ARS que le versement des aides en trésorerie qu’elles accordent n’intervienne désormais qu’après vérification du dépôt ponctuel des plans prévisionnels de trésorerie et états budgétaires et financiers (EPRD, DM, RIA, CF) par l’établissement ainsi que l’atteinte de cibles en matière de bonne gestion de la trésorerie (nombre de jours de stocks, existence d’un crédit de TVA mobilisable, taux d’exhaustivité PMSI et délai de facturation FIDES adéquat…) et ce, dès l’année 2026.

La contractualisation pourra également être étendue aux enjeux d’organisation inter-établissements, en identifiant des leviers d’efficience sous le prisme de l’équilibre entre offre et demande sur un territoire sans exclure d’éventuelles restructurations, notamment à la maille des groupements hospitaliers de territoire (GHT). Ainsi les enjeux de mutualisations des fonctions médico-techniques, d’articulations des organisations soignantes, d’appui technique et l’organisation du support inter-établissements sont autant de leviers d’efficience et de redressement qui peuvent être intégrés aux contrats sur la durée. Il est également nécessaire que la recherche d’une organisation efficiente sur le territoire prenne en compte le renforcement de la coopération ville-hôpital et avec le secteur médico-social, notamment pour favoriser l’accès aux soins les plus pertinents. 

• Modalités de suivi des contrats

Il est demandé aux ARS de déterminer la récurrence de l’évaluation des cibles fixées aux établissements en retenant a minima l’atteinte des premières cibles dès l’année 2026. Un dialogue entre l’ARS et l’établissement doit intervenir dans les six mois après la signature des contrats ou des avenants aux contrats existants, le cas échéant dans le cadre du processus de dialogue de gestion. Ensuite, un échange a minima annuel devra avoir lieu entre l’ARS et l’établissement concerné.

La mise en œuvre des contrats et plus globalement le déploiement des démarches régionales de performance et de redressement feront l’objet d’un dialogue stratégique annuel entre chaque ARS, la DGOS et la DSS. Le premier de ces échanges visera notamment le partage du diagnostic réalisé par les ARS et de leur plan d’action.

III. Apporter un appui à la démarche de performance et de redressement des établissements de santé

Les ARS sont en charge de l’animation globale de la démarche de performance et de redressement des établissements de santé au sein de leur région. À ce titre, elles contribuent à la diffusion des bonnes pratiques identifiées sur les territoires et appuient les établissements en mobilisant, notamment, les outils développés par l’ANAP.

L’ANAP assure pour sa part, à travers son site internet, la diffusion des bonnes pratiques et des contenus relatifs aux innovations organisationnelles ainsi que des référentiels disponibles pour les établissements, qu’il convient d’encourager les établissements à mobiliser. Elle organise aussi des échanges sous forme de webinaires monothématiques gratuits et réguliers et qui sont autant de ressources pour la démarche de redressement financier.

L’ANAP déploie également un dispositif d'appuis collectifs ou individuels aux établissements, sur diverses thématiques (optimisation de la chaîne admissions-facturation-recouvrement, chirurgie et la médecine ambulatoires, développement de l’hospitalisation à domicile, organisation des secrétariats médicaux, les transports sanitaires, blocs opératoires, plateaux d’imagerie et de biologie, gestion optimisée des capacités, etc.). Cette offre doit s'adapter aux besoins exprimés tant par les ARS que par les établissements.

Il est rappelé que ces accompagnements peuvent être, sur demande conjointe de l'établissement et de l'ARS, complétés par des interventions directes en établissement. Ces appuis individuels doivent être mobilisés de manière à cibler les établissements les plus en difficulté.

En complément, le dispositif d’appui 360 de l’ANAP continue d’être une ressource pour les agences dans l’audit des établissements les plus fragiles. Il est demandé aux agences régionales de santé de s’assurer de la mise en œuvre des recommandations qui peuvent être formulées dans le cadre de ces appuis.

Le réseau de la DGFIP apporte enfin un appui aux établissements publics de santé en matière de performance financière. Il peut les accompagner dans le suivi et la gestion active de leur trésorerie, l’amélioration du recouvrement, la dématérialisation de certains processus, la conformité fiscalo-sociale ou la mise à disposition de moyens de paiement. Au niveau local, les trésoreries hospitalières et les équipes des directions départementales peuvent offrir à chaque établissement concerné un accompagnement renforcé, formalisé par une convention de partenariat.

IV. Conditions relatives au pilotage resserré de l’exécution budgétaire

La remontée des comptes financiers 2024 des établissements ex-DG fait apparaître, pour une part non négligeable de ces établissements[2], des délais de transmission tardifs au regard de la réglementation. Celle-ci impose en effet une remontée au plus tard le 8 juillet de l’année suivant la clôture[3]. Or, l’arrêt et la transmission des comptes financiers par le biais de l’application informatique des comptables publics Hélios et de la plateforme Application Nationale Compte financier Rapport infra-annuel EPRD (ANCRE) sont indispensables à l’allocation nationale de certains crédits, notamment les aides en trésorerie et l’enveloppe redressement financier et performance. L’accélération du calendrier budgétaire national comme le suivi des contrats de redressement financier nécessitent donc une transmission aux tutelles de son compte financier par l’établissement dans les délais réglementaires.

Vous veillerez donc désormais, à compter de la réception de la présente instruction, à ce que les établissements du secteur ex-DG puissent se conformer à ces délais réglementaires. Tout dépassement de ce délai devra vous être expressément justifié.

Je vous remercie pour votre implication et vous invite à tenir informés les bureaux concernés de la DGOS et de la DSS de toute difficulté rencontrée dans la mise en œuvre de cette instruction.

Vu au titre du CNP par la secrétaire générale,
Sophie LEBRET

Pour la ministre et par délégation :
La directrice générale de l’offre de soins,
Marie DAUDÉ

Pour la ministre et par délégation :
Le directeur de la sécurité sociale,
Pierre PRIBILE

[1] L’outil retient en priorité 10 indicateurs d’analyse de la situation de trésorerie des structures et notamment les données relatives à la trésorerie nette, les délais de paiement, les charges à payer, les restes à payer, les crédits que peuvent détenir les établissements au titre de la taxe sur la valeur ajoutée, les restes à recouvrer et leur rapport aux produits d’exploitation ainsi que le nombre de jours de stocks disponibles.
[2] Les données remontées par l’Agence technique de l'information sur l'hospitalisation en date du 11 août 2025 montrent ainsi que seuls 84,5 % des établissements ex-DG avaient à cette date validé leurs données.
[3] Article R. 6145-47 du CSP.