Instruction n° DGOS/AS3/RH5/2025/162 du 18 novembre 2025 relative à la préparation du système de santé à l’accès aux soins non programmés et de médecine d’urgence durant l’hiver 2025-2026

La ministre de la santé, des familles, de l'autonomie
et des personnes handicapées

à

Mesdames et Messieurs les directeurs généraux
des agences régionales de santé (ARS)

 Chaque hiver, les épidémies saisonnières ainsi que les congés de fin d’année sont source de tensions sur l’offre de soins, en ville comme à l’hôpital. Ils appellent de chacun une vigilance particulière et rendent nécessaire, pour le système de santé dans son ensemble, de s’organiser pour garantir partout l’accès aux soins non programmés et aux soins de médecine d’urgence de nos concitoyens.

Pouvoirs publics, ordres et représentants des professionnels de santé, fédérations hospitalières… : tous les acteurs sont appelés à se mobiliser pour anticiper au mieux les difficultés, en particulier en termes de plannings et de continuité de l’activité.

I. Rappel du contexte

Ces dernières années, des mesures ont été prises pour mobiliser le système de santé à l’approche des tensions estivales et hivernales. La majeure partie des mesures dérogatoires ont été inscrites dans le droit commun à l’occasion de la réforme des autorisations de médecine d’urgence de décembre 2023. La généralisation des services d’accès aux soins (SAS) est désormais une réalité, avec 99 % des Français désormais couverts par un SAS. Enfin, la médecine de ville s’est fortement mobilisée et structurée autour des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) pour mieux assurer la continuité et la permanence des soins.

Mieux armé, le système de santé ne pourra cependant résister aux tensions que par une mobilisation des acteurs des territoires pour trouver les solutions les mieux adaptées aux besoins locaux.

Le retour d’expérience des ARS sur la gestion des tensions hivernales et estivales 2024-2025 a montré l’importance de ces leviers pour :

- Assurer la réponse aux besoins de soins non programmés des patients sur le territoire (aide médicale urgente ou soins de ville), via la montée en charge des SAS ;

- Assurer la continuité des soins en journée durant les périodes de congés et la permanence des soins ambulatoires (PDSA) la nuit, les weekends et jours fériés, via la mobilisation des ordres professionnels mais également des CPTS et des structures d’exercice coordonnées (maisons de santé pluriprofessionnelles -MSP, centres de santé) ;

- Éviter les fermetures « sèches » et recentrer l’activité sur les urgences, à travers la possibilité de régulation à l’entrée des urgences (via le Centre 15 avec la présence d’un professionnel de santé à l’entrée de la structure qui détecte l’urgence vitale ou qui s’assure que le patient a été adressé par la médecine libérale) ;

- Trouver des solutions d’hospitalisation d’aval et tendre vers l’objectif qu’il n’y ait plus d’attente déraisonnable sur un brancard, notamment au travers de la montée en charge des dispositifs de gestion des lits (« bed management ») ;

- Piloter au mieux les tensions sur le système hospitalier, en clarifiant et uniformisant les doctrines de déclaration des tensions et de déclenchement de plans de gestion interne pour faire face aux tensions.

Aussi, en anticipation de ces périodes de tensions, il est en particulier demandé aux agences régionales de santé :

- D’identifier les territoires à risque de rupture saisonnière d’accès aux soins (y compris en médecine de ville) avec une attention particulière sur la disponibilité des lits en soins critiques ;

- De déployer des plans d’action territorialisés et œuvrer à créer une dynamique territoriale de mobilisation avec tous les relais institutionnels (notamment le réseau de l’Assurance maladie) et professionnels de ville (en particulier les ordres professionnels, les unions régionales des professionnels de santé (URPS) et les associations de permanence des soins) ;

- D’organiser des échanges avec les opérateurs de soins pour évaluer les potentielles difficultés et trouver des solutions en amont de la saison hivernale pour évaluer l’impact sur l’offre de soins ;

- D’assurer la remontée d’informations quant à la situation des établissements de santé, en renseignant, chaque jeudi, l’enquête hebdomadaire de la DGOS via l’outil SOLEN (enquête qui vise à évaluer la situation de l'ensemble des établissements de santé et repérer les éventuelles tensions ; la fréquence de recueil pourra être bi-hebdomadaire en fonction de la situation).

II. Mobilisation de la médecine de ville

a) Garantir la continuité des soins

La médecine de ville assure la majorité des besoins de soins non programmés. Aussi, durant les périodes de congés de fin d’année, le risque de rupture est accru avec un effet report sur les structures de médecine de ville demeurées ouvertes et, in fine, les urgences hospitalières.

La loi[1] rappelle l’obligation, pour le conseil départemental de l’ordre des médecins (CDOM), de veiller au respect de l'obligation de continuité des soins et d’en informer le directeur général de l'ARS. En termes d’information, il est également précisé que tout médecin est chargé d’indiquer à ses patients les coordonnées d’un confrère à qui s’adresser en son absence.

Une attention particulière devra être apportée aux semaines de Noël et du Nouvel An, jours fériés qui cet hiver sont des jeudis, ce qui entraîne du fait de « ponts » un risque important sur la disponibilité de l’offre de soins jusqu’aux dimanches.

• Il vous est demandé de vous rapprocher des CDOM afin qu’ils identifient et vous signalent les territoires sur lesquels des difficultés particulières de continuité des soins sont anticipées pendant la période de fin d’année et notamment les semaines du 22 et 29 décembre 2025 (par exemple à l’échelle des territoires de garde PDSA). Sur cette base, il vous est demandé de mettre en place d’éventuelles actions de sensibilisation et de mobilisation, voire de réquisition (de façon proportionnée et en cas de risque sur la continuité des soins pour la population).

b) S’assurer de la complétude des tableaux de garde de PDSA

La PDSA repose sur le principe d’une responsabilité collective des médecins mais leur participation est un devoir et un principe déontologique[2] dont le Conseil de l’ordre des médecins est le garant. Ce dernier doit ainsi s’assurer que l’organisation prévue par les cahiers des charges est effective, c’est-à-dire que les tableaux de garde sont complets et respectés.

En cas d’incomplétude des tableaux de garde, le CDOM sollicite l'avis de l'union régionale des professionnels de santé représentant les médecins libéraux (URPS-ML), des représentants des médecins des centres et maisons de santé au niveau départemental et des associations de permanence des soins pour compléter le tableau de garde des médecins régulateurs et effecteurs.

En cas d’incomplétude persistante des tableaux de garde, le directeur général d’ARS, informé par le CDOM, peut proposer au préfet la réquisition de médecins.

• Il vous est demandé de vous assurer de la complétude des tableaux de garde de PDSA et de procéder, le cas échéant, en lien avec les préfets, aux réquisitions de médecins pour assurer la PDSA les soirs, weekends et jours fériés sur la période de fin d’année, et notamment entre le 20 décembre 2025 et le 5 janvier 2026.

c) Utiliser la possibilité d’étendre les horaires de la permanence des soins

Fixés réglementairement[3], les horaires de la permanence des soins peuvent, en fonction des besoins de la population et de l'offre de soins disponible, être étendus au lundi, lorsqu'ils précèdent un jour férié, au vendredi et au samedi lorsqu'ils suivent un jour férié.

Cet hiver 2025-2026, Noël et le Jour de l’An sont des jeudis, ce qui entraîne un risque important sur l’offre de soins jusqu’aux dimanches, en cas de « ponts ».

• Il vous est demandé d’anticiper cette situation, et de prévoir cet aménagement pour les vendredis 26 décembre 2025 et 2 janvier 2026 ainsi que les samedis 27 décembre 2025 et 3 janvier 2026, suivant Noël et le Jour de l’An.

Conformément au cadre réglementaire en vigueur, le vendredi 26 et samedi 27 décembre 2025 ainsi que les vendredi 2 et samedi 3 janvier 2026 peuvent ainsi être considérés comme des jours de PDSA, et, le cas échéant, être organisés comme tels en lien avec le CDOM.

d) Accompagner la montée en charge des SAS

Les demandes de soins non programmés, soins qui ne sont pas des urgences médicales mais nécessitent de consulter un professionnel de santé sous 48 heures, ont lieu très majoritairement aux horaires d'ouverture des cabinets médicaux. La généralisation et la montée en puissance du SAS, qui couvre 99 % du territoire, doivent permettre d’orienter les patients qui appellent le 15 vers la solution la plus adaptée à leur situation.

Les ARS sont invitées à déployer les SAS dans les quelques territoires encore non couverts, mais surtout à soutenir et promouvoir toutes les actions facilitant la mise en œuvre opérationnelle des SAS (élargissement de la réserve de médecins régulateurs, assistants de régulation médicale -ARM et opérateurs de soins non programmés ; déploiement d’outils de téléphonie et de logiciels médicaux interopérables entre les médecins régulateurs urgentistes et généralistes afin de faciliter la régulation déportée ; promotion de l’inscription sur la plateforme nationale auprès des professionnels de santé prenant en charge les patients en effection sur orientation du SAS).

• Il vous est demandé de déployer le SAS dans les quelques territoires encore non couverts, et, plus largement, d’accompagner la montée en charge de l’ensemble des SAS avec une vigilance accrue sur les moyens disponibles en régulation et en effection pendant la période hivernale.
• Il vous est par ailleurs demandé de vous assurer de la complétude des lignes de régulation de la filière ambulatoire du SAS, notamment les semaines du 22 et 29 décembre, et de procéder, le cas échéant, en lien avec les préfets, aux réquisitions des médecins régulateurs libéraux.
   

III. Anticipation des tensions par les établissements de santé

a) Garantir la complétude des tableaux de présence

Les congés d’hiver ont aussi pour conséquence une plus grande difficulté à assurer la continuité de présence des professionnels médicaux et paramédicaux hospitaliers. L’anticipation des plannings et des fermetures de lits est ainsi essentielle. Comme c’est l’usage, toutes les mesures permettant de maintenir la continuité des soins et une présence des effectifs adaptée à l’activité dans les services doivent être employées par les directions d’établissements (exemples : anticipation des congés, recours à des renforts saisonniers).

Lorsque les difficultés de complétude des plannings persistent, leur identification doit permettre aux établissements d’anticiper les mesures à prendre pour assurer la continuité du service (exemples : mise en place de régulation temporaire de l’accès aux urgences par arrêté de l’ARS, organisation de lignes de garde communes structures d’urgence (SU)-services mobiles d'urgence et de réanimation (SMUR).

Selon la situation, l’ARS peut demander des modifications des plannings et des organisations prévues par les établissements pour assurer une cohérence territoriale des ressources. Elle peut par exemple proposer et accompagner la concentration des ressources humaines disponibles sur le territoire afin d’assurer le maintien d’un point d’accès à la médecine d’urgence sans régulation préalable avec la mobilisation du pool d’urgentistes. Elle peut également demander une révision des plannings afin d’éviter, pour une même journée ou nuit, un manque de ressources simultané pour plusieurs établissements de santé d’un même bassin de population.

• Il vous est demandé, si cela n’est pas déjà fait, de recueillir rapidement les fermetures prévisionnelles de lits, les plannings prévisionnels lorsque cela est possible pour les deux semaines de congés d’hiver ainsi que les difficultés éventuelles et les organisations prévues en conséquence. Vous vous assurerez de la continuité des soins pour chaque bassin de population, tant pour les points d’accès à la médecine d’urgence que pour les capacités d’aval avec une attention particulière portée sur les soins critiques.
• Il est par ailleurs demandé aux ARS de veiller à ce qu’une organisation de la prise en charge des urgences psychiatriques soit assurée, dans les structures des urgences ou dans des structures spécifiques lorsqu’elles existent[4].
   

b) S’assurer du respect par tous les établissements de santé, publics comme privés, des conditions d’exercice prévues pour les structures de médecine d’urgence

L’ensemble des obligations concernant l’implantation et le fonctionnement des structures de médecine d’urgence doit être respecté en continu par tous les établissements de santé sièges de structure de médecine d’urgence, publics comme privés. S’il existe des possibilités de mise en œuvre de régulation de l’accès aux urgences sous conditions, la structure des urgences doit prendre en charge tous les patients se présentant spontanément ou étant adressés par le SAMU relevant de la médecine d’urgence[5].

c) Anticiper les éventuelles mesures relatives à l’accès aux structures des urgences

La réforme des autorisations de la médecine d’urgence a sécurisé et pérennisé plusieurs modalités d’organisation. Elles incluent notamment la régulation temporaire de l’accès aux urgences. Il est en outre possible de procéder de façon transitoire à des suspensions temporaires d’activités.

Les établissements de santé doivent systématiquement se rapprocher de l’ARS afin qu’un arrêté soit établi suffisamment en avance pour assurer la bonne information des acteurs du territoire sur les mesures mises en place. En particulier, le SAS, les autres structures de médecine d’urgence du territoire, les représentants de la médecine de ville, les services d’incendie et de secours et les entreprises de transport sanitaire devront être prévenus afin qu’ils puissent anticiper l’impact de la mise en place du dispositif sur leur fonctionnement.

Enfin, les pratiques de réorientation à l’entrée des urgences par le médecin (ou par l’infirmier d’organisation de l’accueil lorsqu’il existe un protocole) doivent être encouragées et développées afin de replacer le patient dans la bonne filière de soins et de recentrer les urgences sur leur cœur de métier. Le guide de la DGOS de juillet 2024 à ce sujet en rappelle le cadre[6].

• Il est demandé aux ARS de mettre en place toutes les mesures permettant d’éviter des fermetures de structures des urgences en recourant notamment à la régulation à l’entrée des urgences, en communiquant auprès de la population locale sur la nécessité de l’appel préalable au 15 et en s’assurant en amont de la capacité des centres de régulation à absorber le surplus d’appels dans de bonnes conditions de qualité et de sécurité.
• Il est par ailleurs demandé aux ARS de veiller à ce qu’une organisation de la prise en charge des urgences psychiatriques soit assurée (cf. article L. 3221-5-1 du Code de santé publique).

d) Anticiper les mesures de préservation des capacités d’hospitalisation pendant les périodes de grand froid

L’instruction interministérielle du 29 novembre 2023 relative à la prévention et la gestion des impacts sanitaires et sociaux liés aux vagues de froid 2023-2024[7] (applicable pour l’hiver 2025-2026) décrit, au travers de ses annexes, les impacts sanitaires et sociaux des vagues de froid. Cette instruction rappelle également les principales orientations en matière de préparation et de gestion sanitaire de ces dernières, qui reposent sur :

- Le dispositif national de Vigilance météorologique de Météo-France, permettant d’anticiper plusieurs jours à l’avance la survenue d’une vague de froid ;

- Une surveillance sanitaire, nationale et territoriale de la morbidité (en particulier pour les hypothermies, gelures, intoxications au monoxyde de carbone, pathologies respiratoires aggravées) et de la mortalité ;

- Lorsqu’elles existent, les dispositions spécifiques ORSEC (Organisation de la Réponse de SEcurité Civile) relatives à la gestion sanitaire et sociale des vagues de froid, rédigées et mises en œuvre par les préfets de département, permettant de coordonner la gestion de ces évènements ;

- Les dispositions du Plan ORSAN EPI-CLIM (pendant sanitaire de l’ORSEC), rédigées et mises en œuvre par les ARS, permettant de préparer les acteurs de l’offre de soins hospitalière et de ville à une période de tensions à venir ;

- Un dispositif national d’appui et de conduite de crise sanitaire, y compris en matière de communication.

En tant que de besoin, les dispositions prévues dans le volet EPI-CLIM du plan ORSAN régional ont vocation à être activées en anticipation d’une vague de froid et déclinées par les opérateurs de soins, sous pilotage ARS :

- Plans de gestion des tensions hospitalières et des situations sanitaires exceptionnelles (PGTHSSE) des établissements de santé[8] ;

- Plans bleus des établissements médico-sociaux[9] ;

- Plans de réponse aux crises sanitaires graves pour les CPTS, tel que consacré par l’avenant 2 à l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI-CPTS) du 20 décembre 2021, ainsi que pour les structures d’exercice coordonné, tel que consacré par l’avenant 1 à l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI-MSP) du 4 mars 2022 ainsi que les deux accords nationaux des centres de santé signés le 8 juillet 2015 et le 28 août 2025.

IV. Fluidification de l’aval des urgences

La gestion de l’hospitalisation après les urgences est également centrale pour éviter leur saturation mais surtout tendre vers l’objectif qu’il n’y ait plus d’attente déraisonnable sur un brancard, en particulier pour les patients les plus fragiles. Il est rappelé que la participation ou la mise en place d’un dispositif de gestion des lits (« bed management ») au niveau de l’établissement ou du groupement hospitalier de territoire (GHT) a été rendue obligatoire par la réforme des autorisations de médecine d’urgence. Cette obligation est entrée en vigueur fin décembre 2024.

Pour identifier les leviers d’action améliorant la gestion de l’aval des urgences, les ARS et les établissements s’appuient sur les résultats de l’indice de maturité du « bed management », un auto-diagnostic rempli par les établissements de santé[10].

Enfin, il est rappelé l’utilité de l’hospitalisation à domicile comme levier pouvant être mobilisé pour éviter les passages aux urgences, les hospitalisations conventionnelles (notamment pour les personnes en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes -EHPAD), permettre une sortie plus rapide et libérer des lits d’aval.

• Il est demandé aux ARS de s’assurer que l’ensemble des établissements de santé ont mis en place un dispositif de gestion des lits ainsi qu’une réunion locale d’anticipation des tensions sur l’aval des urgences regroupant l’ensemble de la communauté hospitalière.

Vu au titre du CNP par la secrétaire générale,
Sophie LEBRET

Pour la ministre et par délégation :
La directrice générale de l’offre de soins,
Marie DAUDÉ

[1] Article L. 6315-1 du Code de la santé publique : « La continuité des soins aux malades est assurée quelles que soient les circonstances. Lorsque le médecin se dégage de sa mission de soins pour des raisons professionnelles ou personnelles, il doit indiquer à ses patients le confrère auquel ils pourront s'adresser en son absence.
Le conseil départemental de l'ordre veille au respect de l'obligation de continuité des soins et en informe le directeur général de l'agence régionale de santé ».
[2] Article R. 4127-77 du Code de la santé publique : « Il est du devoir du médecin de participer à la permanence des soins dans le cadre des lois et des règlements qui l'organisent ».
[3] Article R. 6315-1 du code de la santé publique.
[4] Article L. 3221-5-1 du Code de la santé publique.
[5] Article R. 6123-1 du Code de la santé publique.
[6] Guide sur la réorientation à l’entrée des urgences.
[7] Instruction interministérielle n° DGS/VSS2/DGOS/DGCS/DGT/DGSCGC/DIHAL/2023/157 du 29 novembre 2023 relative à la prévention et la gestion des impacts sanitaires et sociaux liés aux vagues de froid 2023-2024.
[8] https://sante.gouv.fr/prevention-en-sante/securite-sanitaire/guide-gestion-tensions-hospitalieres-SSE.
[9] https://sante.gouv.fr/prevention-en-sante/securite-sanitaire/article/le-plan-bleu-des-etablissements-medico-sociaux.[10] Indice de Maturité du Bed Management [Campagne 2025 – Note méthodologique] – FEDORU